Schulinck Nieuwsbrief jurisprudentie Wmo 2008/24
Vzr. Rechtbank Haarlem 30-06-2008, BF0035
Annotatie door Ingeborg Lunenburg
Deze uitspraak volgt de WVG-jurisprudentie op waarin de CRvB oordeelt dat als een voorziening een antirevaliderende werking heeft, deze niet gericht kan zijn op het opheffen of verminderen van beperkingen en daarmee niet voor verstrekking in aanmerking komt (CRvB 06-06-2007, nr. 05/5696 WVG, zie Nieuwsbrief Jurisprudentie Wmo 2007/14).
In deze noot begin ik met een overzicht van een aantal uitgangspunten die uit de jurisprudentie voortkomen en die naar ik veronderstel bekend zijn. Vervolgens ga ik kort in op de vraag wat er nu mis ging in de onderhavige zaak en bespreek ik daarna drie punten uit jurisprudentie die onder de Wmo en WVG tot stand zijn gekomen. Die punten zijn: de antirevaliderende werking van een voorziening, niet langdurig noodzakelijk aangewezen op een voorziening en behandelmogelijkheden die voorliggend zijn op het verlenen van een voorziening.
Overzicht uitgangspunten:
Een ‘antirevaliderende voorziening’ impliceert dat er (nog) behandelmogelijkheden zijn voor de belanghebbende. Van behandelmogelijkheden is sprake bij een nog niet ingetreden medische eindsituatie, zoals bij revalidatie het geval is of bij (nog) moeilijk objectiveerbare klachten. Het college moet in dat laatste geval altijd (laten) beoordelen of de klachten te objectiveren zijn.
Behandelopties kunnen ook aan de orde zijn bij personen die lijden aan een moeilijk objectiveerbare aandoening tenzij daar een contra-indicatie voor is vastgesteld. Om bij deze personen beperkingen vast te kunnen stellen wordt door een arts onder andere beoordeeld of er gemotiveerd en voldoende lang (duur en omvang) een volgens de huidige stand van de medische wetenschap relevante therapie heeft plaatsgevonden. Dat is een combinatie van bewegingstherapie (met opklimmende lichamelijke belasting) en cognitieve gedragstherapie (psychologische of psychiatrische interventie). Bekend is namelijk uit wetenschappelijk onderzoek dat die therapeutische combinatie in 70% van de gevallen leidt tot genezing dan wel significante verbetering (zie noot bij Vzr. CRvB 16-07-2007, nr. 07/3279 WVG-VV in Nieuwsbrief Jurisprudentie Wmo 2007/18).
Nog geen medische eindsituatie betekent nadrukkelijk niet dat geen voorziening kan worden verleend. Het college moet beoordelen of belanghebbende gelet op de beperkingen langdurig aangewezen is op een (tijdelijke) voorziening (zie CRvB 03-05-2006, nr. 04/3917 WVG en Vzr. Rechtbank Haarlem 15-02-2008, nrs. AWB 08-92 WMO e.a.). In dat kader is de prognose van belang. Volgt daaruit dat belanghebbende na enige tijd zonder de benodigde voorziening zal kunnen functioneren dan mag van een kortdurende noodzaak worden uitgegaan. Onder de Wmo geldt voor huishoudelijke verzorging een uitzondering op deze termijn (TK 2005-2006, 30 131, C, p. 45). De meeste gemeentelijke Wmo-verordeningen voorzien in deze uitzondering, zo ook de verordening in de onderhavige zaak. In dat geval kan de weigeringsgrond ‘niet langdurig noodzakelijk’ niet zonder meer worden ingeroepen.
Voor het zorgvuldig beoordelen van Wmo-aanvragen is het (meestal) noodzakelijk om een adviseur in te schakelen. Uit de jurisprudentie volgt dat als externe advisering betrokken is bij de besluitvorming rechtbanken en de CRvB daar uiterst kritisch op zijn en vernietigend oordelen. Het verstrekken van medische gegevens waarop het advies wordt gebaseerd blijkt een lastig onderwerp. Enerzijds omdat het te maken heeft met het beroepsgeheim van de arts en anderzijds vanwege de gegevens die in het bestuursrecht nodig zijn om een zorgvuldig besluit te kunnen nemen. Het spreekt voor zich dat zonder toestemming van belanghebbende medische gegevens niet mogen worden uitgewisseld.
Verstrekt de behandelende sector nu altijd zonder problemen die informatie die gevraagd wordt? Het uitwisselen van gegevens tussen artsen levert voor zo ver ik weet geen problemen op mits duidelijk is in welk kader vragen over de medische situatie van de belanghebbende beantwoord moeten worden. De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG) hanteert onder andere richtlijnen over het verstrekken van geneeskundige verklaringen door de behandelende arts. Dergelijke verklaringen bevatten een waardeoordeel en dat kan de vertrouwensrelatie (en dus een succesvolle behandeling) tussen de arts en patiënt schaden. Een oordeel of een voorziening antirevaliderend is of kan zijn bevat weliswaar ook een waardeoordeel maar ziet strikt op de behandeling en dat is het terrein waarop de behandelaar deskundige is. Ik vraag me af of het noodzakelijk is dat de behandelende sector zelf een oordeel geeft of een voorziening antirevaliderend werkt. In de onderhavige zaak komt de voorzieningenrechter wel tot dat oordeel. In andere jurisprudentie blijkt dat niet het geval.
Vzr Rechtbank Haarlem 30-06-2008, nr. AWB 08/4293
In deze zaak heeft het college hulp bij het huishouden en een vervoersvoorziening afgewezen omdat het verstrekken van voorzieningen herstel van belanghebbende in de weg staat. De rechtbank oordeelt dat daarvan slechts sprake kan zijn als door het verstrekken van voorzieningen een (mogelijke) behandeling wordt bemoeilijkt of wordt tegengewerkt. Dat moet wel blijken uit concrete informatie van de behandelende sector. Die had belanghebbende wel geadviseerd in beweging te blijven maar uit de stukken blijkt niet dat de behandelende sector te kennen heeft gegeven dat verstrekken van (tijdelijke) voorzieningen de behandeling en daarmee het herstel van belanghebbende in de weg staat. Nu dat niet het geval is mag (de adviserend arts van) het college niet bepalen dat belanghebbende gebaat is bij het niet verstrekken van voorzieningen. Het college had er mijns inziens goed aan gedaan de adviserend arts ook de vraag te laten beantwoorden of de voorziening een antirevaliderende werking heeft of kan hebben of tenminste te zorgen dat dat uit de onderliggende stukken blijkt door verklaringen van de behandelende sector.
In CRvB 06-06-2007, nr. 05/5696 WVG (zie Nieuwsbrief Jurisprudentie Wmo 2007/14) is de CRvB van oordeel dat uit de adviezen niet zonder meer naar voren komt dat geen sprake is van een medische objectiveerbare aandoening. Hoewel het besluit berust op die adviezen (waardoor het vernietigd is) bepaalt de CRvB toch dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand blijven. De adviezen geven namelijk wel voldoende aanknopingspunten voor het oordeel dat de gevraagde voorzieningen antirevaliderend zullen werken. Ik kan uit deze uitspraak niet opmaken dat het de behandelende sector is die concreet heeft beantwoord of de voorzieningen een antirevaliderende werking hebben. Maar ik neem aan dat de betrokken adviseurs hen wel geraadpleegd moet hebben omdat immers de rechtsgevolgen van het besluit in stand blijven. Mijns inziens blijkt niet uit de uitspraak dat er onderliggende stukken zijn afkomstig van de behandelende sector.
In Vzr. CRvB 16-07-2007, nr. 07/3279 WVG-VV (zie Nieuwsbrief Jurisprudentie Wmo 2007/18) is sprake van beschikbare informatie van de behandelende arts. Echter kan de voorzieningenrechter uit de verklaringen niet concluderen dat het voor belanghebbende niet meer zinvol is om cognitieve gedragstherapie te volgen. De verklaringen zijn namelijk niet toegesneden op de individuele situatie van belanghebbende. Nu dat het geval is én van het instituut waar belanghebbende zich tot heeft gewend geen schriftelijke en gemotiveerde verklaring daarover in de gedingstukken is opgenomen gaat de voorzieningenrechter er van uit dat belanghebbende nog niet is uitbehandeld en de voorziening thans antirevaliderend zal werken. De CRvB heeft deze zaak in de bodemprocedure nog niet behandeld. [redactie: in de bodemprocedure verklaart de CRvB het hoger beroep van belanghebbende ongegrond CRvB 15-01-2009, BB7888 WVG].
In Rechtbank Arnhem 09-08-2007, nr. AWB 07/360 oordeelt de rechtbank dat kan worden getwijfeld aan het standpunt dat het nog volgen van therapieën (cognitieve gedragstherapie in combinatie met opbouwende oefentherapie) wellicht tot vermindering van de klachten kan leiden. Die twijfel wordt ondersteund door een verklaring van de fysiotherapeut die in het verleden de behandelaar was. Belanghebbende zelf bestrijdt dat standpunt gemotiveerd waarbij de rechtbank het relevant acht dat een psycholoog beoordeelt dat er geen psychische redenen voor de chronische vermoeidheid bestaan. Wetenschappelijk onderzoek dat heeft aangetoond dat behandeling met combinatietherapie de klachten bij ME/CVS-patiënten doen verminderen is niet toegespitst op de individuele situatie van belanghebbende. In deze zaak ligt niet de antirevaliderende werking van de voorziening ten grondslag aan het besluit maar het feit dat de voorziening voor belanghebbende niet langdurig noodzakelijk is. Het college heeft zich echter onvoldoende vergewist dat het onderzoek van de adviseur op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden (art. 3:9 Awb).
In Vzr. Rechtbank Maastricht 25-07-2008, nr. AWB 08/1086 Wmo is ook sprake van informatie van een (toekomstig) behandelaar. De adviserend arts stelt zich onderbouwd op het standpunt dat vroegtijdig verstrekken van voorzieningen een negatief effect kan hebben op de psychische aspecten en het gedrag gerichte behandelmethode. De psychiater geeft in zijn behandeladvies aan dat naast een passend revalidatieprogramma adequate begeleiding moet worden georganiseerd op de psychosociale problematiek. Tevens diagnosticeert hij psychosociale problematiek in verband met huisvesting die begeleid moeten worden en dat in passende woonruimte zou moeten worden voorzien. De voorzieningenrechter stelt daarmee vast dat geen sprake is van een onmiddellijke medische noodzaak nu de huisvestingsproblematiek een integrerend onderdeel is van de voorgestelde behandeling die nog niet is begonnen. De voorzieningenrechter oordeelt dat hoewel het college compensatieplicht heeft dat dat belanghebbende niet ontslaat van haar eigen verantwoordelijkheid om te doen wat in haar vermogen ligt om haar herstel te bevorderen. De behandeling is blijkbaar nog niet begonnen en ook heeft belanghebbende geen andere praktische maatregelen getroffen om haar situatie te verbeteren. Niet gebleken is dat het niet in haar vermogen ligt om die behandeling te starten.
Ik kan me wel vinden in het oordeel van de voorzieningenrechter. Geconcludeerd zou kunnen worden dat de gevraagde woonvoorziening een antirevaliderende werking zal hebben. Echter, de voorzieningenrechter oordeelt dat het tot de eigen verantwoordelijkheid van belanghebbende behoort om te doen wat in haar vermogen ligt om haar herstel te bevorderen. Ik vraag me daarom af waar de grens ligt tussen dat oordeel en het stellen van de voorwaarde om behandeling te ondergaan. Die laatste voorwaarde komt in de onderstaande jurisprudentie aan de orde.
In Vzr. Rechtbank Amsterdam 15-02-2007, nrs. AWB 06/6001 WVG e.a. onderschrijft de voorzieningenrechter het standpunt van het college niet dat de uit artikel 3:2 [4:2, red.] lid 2 Awb voortvloeiende inlichtingenplicht meebrengt dat belanghebbende gehouden is om zich onder behandeling te stellen met als doel inzicht te krijgen op haar medische toestand. De enkele stelling dat het nut van dergelijke therapie wetenschappelijk is bewezen, is gemotiveerd bestreden door de behandelende arts. De voorzieningenrechter ziet echter geen reden om als voorlopige voorziening een scootmobiel toe te kennen maar verklaart het beroep wel gegrond en vernietigt het bestreden besluit.
In Rechtbank Alkmaar 22-08-2007, nr. AWB 07/1565 Wmo maakt de rechtbank korte metten met het ogenschijnlijk verplichten tot het ondergaan van therapie. In deze zaak gaat het om het toekennen van huishoudelijke hulp waarvan de omvang in zes maanden wordt afgebouwd van 40 uur per week naar minimaal 2 uur per week. Het medisch advies laat onder andere zien dat de huishoudelijke hulp niet te snel moet worden afgebouwd omdat belanghebbende gestimuleerd moet worden in therapie te gaan en de vrees bestaat bij een te snelle afbouw dat belanghebbende een therapie niet gaat beginnen. Daarop baseert het college zijn besluit. Het college had zo blijkt uit de verdere beoordeling van de rechtbank moeten onderbouwen dat er behandelmogelijkheden zijn waarvan redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze de beperkingen binnen zes maanden zodanig verminderen dat (veel) minder huishoudelijke hulp nodig is. De rechtbank oordeelt dat het stimuleren om in therapie te gaan of een behandeling te (blijven) volgen niet als doelstelling in de Wmo is neergelegd. Het bestreden besluit komt voor vernietiging in aanmerking en is tevens in strijd met artikel 4 Wmo. Deze uitspraak evenals de hierna volgende uitspraak kan ik aanbevelen tot lezen ervan, omdat beiden de complexiteit weergeven van besluitvorming over de individuele situaties van de belanghebbenden.
In Vzr. Rechtbank ‘s-Gravenhage 14-04-2008, nrs. AWB 08/879 WMO gaat het om een afwijzing van hulp bij het huishouden omdat belanghebbende in staat moet worden geacht – met leefregels en zonder deelname aan het arbeidsproces – alle huishoudelijke taken uit te kunnen voeren. De voorzieningenrechter oordeelt dat het bestreden besluit niet zorgvuldig tot stand is gekomen omdat tijdens de hoorzitting in bezwaar op geen enkele wijze is ingegaan op de stellingen van belanghebbende. Zo plaatst belanghebbende kanttekeningen bij het standpunt van de adviesinstantie dat cognitieve gedragstherapie (hierna CGT) naar huidige medische inzichten voorliggend is voor ME/CVS-patiënten. De voorzieningenrechter oordeelt dat het feit dat belanghebbende geen CGT heeft gevolgd een rol heeft gespeeld bij de beoordeling van de aanvraag nu in het advies gesteld is dat CGT voorliggend is op het verstrekken van een voorziening. Een voorlopige voorziening is toegewezen in afwachting van een nieuwe beslissing op bezwaar.
Ook in dat kader maar vanuit een andere discipline oordeelt het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle over een klacht in RTG Zwolle, 09-10-2008, nr. 153/2007. De arts krijgt een waarschuwing nu deze volgens het tuchtcollege nog in een te vroeg stadium heeft aangenomen dat cognitieve gedragstherapie gecombineerd met oefentherapie voorliggend is op het verlenen van een voorziening terwijl cliënte steeds heeft aangegeven daar niets in te zien. Zie ook de noot van Matthijs Vermaat bij de onderhavige uitspraak.
Conclusie
Uit de jurisprudentie concludeer ik dat, indien een adviseur is ingeschakeld, een zorgvuldig besluit alleen tot stand komt als het gebaseerd is op een zorgvuldig tot stand gekomen medisch advies en dat valt niet altijd mee zo blijkt. Ik denk niet dat alleen de behandelende sector mag oordelen of dat een voorziening antirevaliderend is of kan zijn. Maar dat het (ook) aan de onafhankelijke deskundigheid van de adviserend arts toebehoort om na zijn onderzoek te concluderen dat een voorziening antirevaliderend is (kan zijn) of dat belanghebbende niet langdurig noodzakelijk aangewezen is op de voorziening. Uit de besproken jurisprudentie blijkt daarover mijns inziens geen eenduidigheid. Met zekerheid wordt het college wel geconfronteerd met een vernietigend oordeel over het ontbreken van gegevens in het dossier (Zie Rechtbank Arnhem 29-08-2008, nr. AWB 07/4915). Dat kunnen bijvoorbeeld verklaringen zijn van de behandelende sector.
Een complicerende factor is als belanghebbende geen behandelaar heeft of (nog niet) wil hebben en (de adviserend arts van) het college oordeelt dat er toch behandelmogelijkheden zijn en daarom de voorziening weigert. Die weigering kan gebaseerd zijn omdat een voorziening een antirevaliderende werking heeft of belanghebbende niet langdurig noodzakelijk aangewezen is op die voorziening. Die weigeringronden komen veel voor bij psychische- en psychosociale problematiek en in het bijzonder bij personen die lijden aan een moeilijk objectiveerbare aandoening. Weliswaar blijkt uit wetenschappelijk onderzoek dat een therapeutische combinatie van therapie in 70% van de gevallen leidt tot genezing dan wel significante verbetering. Maar is dat in alle gevallen wel zo en kun je stellen dat de behandeling voorliggend is op het verlenen van de voorziening? Uit de besproken jurisprudentie blijkt dat niet het geval, althans er is voor rechters voldoende aanleiding te oordelen dat besluitvorming daarover niet zorgvuldig tot stand is gekomen. Dat betekent dat het college een (nog) scherpere vraagstelling moet formuleren aan zijn adviseur. Die vraagstelling zou zich ook moeten richten op (enige vorm van) behandeling in het verleden omdat deze personen vaak een heel medisch gericht traject achter de rug hebben. Ook kan een expertiseonderzoek meer inzicht geven voor zorgvuldige besluitvorming. Daar zijn weliswaar hogere kosten aan verbonden maar die verdienen zich op termijn echt wel terug.
En dan als laatste nog de finale toets van artikel 26 Wmo. Dat artikel vraagt van het college te motiveren hoe het besluit op de aanvraag om een individuele voorziening bijdraagt aan het bevorderen dan wel behouden van de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van belanghebbende. Een voorziening draagt daar zeker niet aan bij als die antirevaliderend is (kan zijn) of belanghebbende daar niet langdurig noodzakelijk op aangewezen is.
Noot redactie
De bedoelde waarschuwing van het Regionaal Tuchtcollege is door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 11-02-2010 teruggedraaid en in de Staatscourant geplaatst.
©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies