Centrale Raad: bijzondere bijstand voor medicinale cannabis

Schulinck Nieuwsbrief jurisprudentie WWB 2010/05

CRvB 26-01-2010, BL3224

Annotatie door Ingeborg Lunenburg
Dit is een opvallende uitspraak omdat dit – voor zover bij mij bekend – de eerste uitspraak is waarin bijzondere bijstand moet worden verleend voor medicinale cannabis. Er wordt met succes een beroep gedaan op artikel 16 WWB.

In deze noot komt aan de orde wanneer iemand in aanmerking komt voor medicinale cannabis. Vervolgens komt artikel 15 WWB aan bod. Dat artikel staat in de weg aan bijstandsverlening als de voorliggende voorziening de kosten – waarvoor bijstand wordt aangevraagd – niet noodzakelijk acht. Voor de kosten van medicinale cannabis beantwoord ik de vraag of daar op korte termijn verandering in komt. Als laatste besteed ik aandacht aan artikel 16 WWB. Dat artikel geeft het college de bevoegdheid om in afwijking van artikel 15 WWB bijstand te verlenen als daar zeer dringende reden voor is. Ik betrek in deze noot jurisprudentie uit het strafrecht en het bestuursrecht.

Verstrekking van medicinale cannabis
Het verstrekken van medicinale cannabis is sinds 2001 onder strenge regels gelegaliseerd. Iemand komt alleen op voorschrift van een arts voor behandeling met medicinale cannabis in aanmerking als de gangbare behandelingen en geregistreerde geneesmiddelen niet voldoende helpen of teveel bijwerkingen geven. Verschillende onderzoeken (uit binnen- en buitenland) wijzen uit dat medicinale cannabis werkzaam kan zijn bij onder meer misselijkheid en braken bij een HIV-combinatietherapie. Dat is in de onderhavige zaak aan de orde.

Voordat het college een aanvraag op grond van artikel 35 WWB kan beoordelen moet eerst zijn voldaan aan een aantal voorwaarden. Een daarvan is artikel 15 WWB.

Artikel 15 WWB
Dat artikel bepaalt de bevoegdheid van het college om bijzondere bijstand te verlenen in relatie tot de voorliggende voorziening.

De term ‘medicinale’ impliceert dat de kosten thuishoren in het domein van de gezondheidszorg. Maar toch is medicinale cannabis geen geregistreerd geneesmiddel op grond van de Geneesmiddelenwet en daarom geen farmaceutische zorg in de zin van artikel 2.8 aanhef en lid 1 Besluit Zorgverzekeringswet. Vooralsnog valt medicinale cannabis dus ook niet onder het begrip rationele farmacotherapie als bedoeld in artikel 2.8 lid 1 onder b Besluit Zorgverzekeringswet. Dit blijkt ook uit de jurisprudentie die onder de Ziekenfondswet (thans Zorgverzekeringswet) tot stand is gekomen. De Centrale Raad van Beroep oordeelt in CRvB 06-06-2007, BA8223 en CRvB 06-06-2007, BA7744 dat geen recht bestaat op verstrekking van medicinale cannabis aangezien dit geen geregistreerd geneesmiddel is maar een apotheekbereiding, waarvoor geldt dat sprake moet zijn van rationele farmacotherapie.

Dit betekent dat artikel 15 lid 1 WWB in de weg staat aan bijstandsverlening. Het is de vraag of hier op korte termijn iets in wijzigt.

Initiatiefnota aan de Tweede Kamer (TK 2009-2010, 32 159)
Opvallende jurisprudentie – die onder meer aanleiding was voor een initiatiefnota van Boris van der Ham – is de uitspraak van de Hoge Raad van 16-09-2008, BC7923. In deze uitspraak oordeelt de Hoge Raad over het cassatieverzoek van het Openbaar Ministerie (OM). De verdachte in deze zaak is door het Gerechtshof Leeuwarden namelijk ontslagen van alle rechtsvervolging – voor het zelf kweken van cannabis – omdat met succes een beroep is gedaan op overmacht-noodtoestand. Aldus verwerpt de Hoge Raad het beroep.

In de genoemde initiatiefnota (TK 2009-2010, 32 159, nrs. 1 en 2) komen drie zaken aan de orde en worden een aantal voorstellen tot verbetering benoemd in de verstrekking van medicinale cannabis:

1. Sinds 2001 is veel ervaring opgedaan met het legaal verstrekken van medicinale cannabis. Duidelijk is dat het in een behoefte voorziet van een substantiële groep (chronisch) zieken. Medicinale cannabis levert voor hen een belangrijke bijdrage aan het verminderen van klachten rond ziekte of medicijngebruik. Ondanks dat rust bij een deel van artsen en patiënten toch een taboe op het voorschrijven dan wel het gebruiken van medicinale cannabis.
2. Sinds september 2003 verstrekt de apotheek (slechts) drie cannabisvarianten. Een deel van de patiënten kan niet de juiste soort cannabis verkrijgen via de apotheek en wijkt uit naar coffeeshops. De oorsprong, zuiverheid en samenstelling van cannabis die daar kan worden gekocht is echter betwistbaar en kan grote gezondheidsrisico’s opleveren.
3. Hoge kosten van medicinale cannabis. Veel zorgverzekeraars vergoeden slechts gedeeltelijk of niet uit de aanvullende verzekering. Vanwege het beperkte assortiment van de medicinale cannabis (zie punt 2) en de hoge kosten kiest een andere groep patiënten om zelf cannabis te telen. Dat stuit op juridische bezwaren in de Opiumwet. Bovendien kan zelfteelt problemen opleveren rond het gebrek aan deskundigheid bij het telen van cannabis, contaminatie van het product, (brand)veiligheid en overlast voor omwonenden.

De voorstellen om de geschetste problemen op te lossen hebben te maken met betere voorlichting en meer onderzoek, uitbreiden van cannabisvarianten, medicinale cannabis goedkoper maken en medicinale cannabis opnemen in de Zorgverzekeringswet.

Ik verwacht eerlijk gezegd niet dat dit Kamerstuk op korte termijn leidt tot een wetsvoorstel tot wijziging van het Besluit Zorgverzekeringswet. De Minister van VWS schreef onder andere dat binnenkort klinische studies worden gestart teneinde medicinale cannabis ter registratie aan te bieden als geneesmiddel (TK 2009-2010, 32 159, nr. 4). Het zal nog wel enige tijd vergen voor dat zover is.

Weer terug naar de onderhavige zaak en de bevoegdheid van artikel 16 WWB
Belanghebbende wordt sinds 1994 behandeld met anti HIV-medicatie waarbij het essentieel is dat die stipt op tijd wordt ingenomen voor het slagen van de behandeling. Ter zitting is een hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde aan de faculteit der Geneeskunde van de Vrije Universiteit van Amsterdam getuige ten behoeve van belanghebbende. Hij verklaart dat HIV nog steeds een dodelijke ziekte is en dat als therapietrouw niet lukt de patiënt binnen één à twee jaar overlijdt. Een bekende bijwerking van de gebruikte anti HIV-medicatie is misselijkheid en braken die gedurende uren na de inname van de medicatie kunnen aanhouden. Die vormen een bedreiging voor de therapietrouw en daardoor kan resistentie ontstaan. In het verleden zijn voor deze bijwerkingen medicijnen gebruikt die – ook na aanpassing van de dosering – geen effect hadden. Om die reden hebben de behandelend specialisten medicinale cannabis voorgeschreven. Het gebruik daarvan heeft geleid tot het beoogde resultaat en een stabiele situatie van betrokkene. De getuige wijst er nog op dat in de periode waarin betrokkene besmet is geraakt met het HIV-virus de behandelmogelijkheden zeer beperkt waren en dat gelet op de duur van zijn behandeling een wijziging van de door hem gebruikte medicatie moet worden ontraden. De CRvB oordeelt – mede gelet op die verklaring – dat medicinale cannabis voorkomt dat voor belanghebbende een levensbedreigende situatie ontstaat.

Uit de uitspraak blijkt dat de GGD-arts zich ook op dat standpunt stelt. Echter over de voorgeschreven dosering van medicinale cannabis laat hij zich niet uit, behoudens dat op basis van een overgangsregeling bij wijze van coulance kan worden volstaan met het verlenen van bijzondere bijstand voor de kosten van 1 gram per dag. De CRvB kan die redenatie blijkbaar niet volgen en gaat er daarom vanuit dat de voorgeschreven dosering van 3 gram per dag voor belanghebbende noodzakelijk is ter voorkoming van een levensbedreigende situatie.

Bijstandsverlening voor medicinale cannabis
Omdat artikel 15 WWB aan bijstandsverlening in de weg staat blijft alleen artikel 16 WWB nog over als ‘ultimum remedium’. Dat artikel geeft het college de bevoegdheid om in afwijking van onder meer artikel 15 WWB toch bijstand te verlenen als daar – gelet op alle omstandigheden – een zeer dringende reden voor is. Dat is slechts in uitzonderlijke situaties aan de orde. Vast moet staan dat sprake is van een acute noodsituatie en dat de behoeftige omstandigheden waarin de belanghebbende verkeert op geen enkele andere wijze zijn te verhelpen, zodat het verlenen van bijstand volstrekt onvermijdelijk is (TK 2002-2003, 28 870, nr. 3, p. 46-47). Uit de jurisprudentie blijkt dat meestal zonder succes een beroep wordt gedaan op de zeer dringende reden. Een paar voorbeelden:

• Meegewogen wordt of de noodsituatie al dan niet door toedoen van belanghebbende zelf is ontstaan. In CRvB 19-02-2008, nr. 06/6804 WWB oordeelt de CRvB dat door met 34 weken zwangerschap te vertrekken naar het buitenland, belanghebbende zelf het risico heeft genomen niet meer tijdig voor de bevalling naar Nederland terug te kunnen keren.
• Een situatie die blijvend ernstig letsel tot gevolg kan hebben is een zeer dringende reden. Ernstig letsel kan zowel psychisch als lichamelijk letsel omvatten. In CRvB 01-12-2009, nr. 08/6320 WWB achtte de CRvB echter geen zeer dringende reden aanwezig om bijzondere bijstand te verlenen voor de kosten van het plaatsen van borstprotheses.

In een enkel geval slaagt het beroep op de zeer dringende reden wel. Hierbij een tweetal voorbeelden:

• In CRvB 22-07-2008, nr. 06/6876 WWB gaat het over het recht op bijstand van belanghebbende die in een afkickkliniek in het buitenland verblijft. De CRvB oordeelt dat een ongerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer van diensten door de gestelde eisen over de woon- en verblijfplaats (artikel 11 lid 1 WWB en artikel 13 lid 1 onderdeel d en lid 4 WWB) wordt opgeheven door de bepalingen van artikel 49 EG-verdrag. Het college moet – na afloop van de in artikel 13 lid 1 sub d of lid 4 WWB genoemde periode – algemene bijstand verlenen volgens de zak- en kleedgeldnorm en ook bezien of bijzondere bijstand moet worden verleend voor de vaste lasten van de woning.
• In Vzr. CRvB 07-07-2009, nr. 09/2715 WWB-VV oordeelt de voorzieningenrechter dat op grond van artikel 8 EVRM kwetsbare personen zoals psychiatrische patiënten aanspraak maken op een bijzonder recht op bescherming. Hoewel belanghebbende – die rechtmatig in Nederland verblijft – niet gelijkgesteld is met een Nederlander achtte de voorzieningenrechter toch zeer dringende redenen aanwezig om bijstand te verlenen op grond van artikel 16 lid 1 WWB. Wegens strijd met artikel 8 EVRM blijft artikel 16 lid 2 WWB (koppelingsbeginsel) buiten toepassing. Deze uitspraak is verschenen in de NBJ-WWB 2009/20 met een annotatie van mr. Hans Nacinovic.

Uit de bovengenoemde uitspraken blijkt dat het EG-verdrag en het EVRM doorslaggevend kunnen zijn bij het oordeel over de vraag of op grond van artikel 16 WWB bijstand moet worden verleend. Daaruit blijkt mijns inziens ook hoe streng de toets is van de CRvB of daar met succes een beroep op wordt gedaan. In de onderhavige zaak is de zeer dringende reden glashelder. Immers, er is sprake van een levensbedreigende situatie die alleen met bijstandsverlening kan worden voorkomen. Het college had – volgens de CRvB – in alle redelijkheid niet af kunnen zien van de bevoegdheid gebruik te maken bijzondere bijstand te verlenen op grond van artikel 16 WWB.

Overigens ben ik benieuwd of aanvragen om bijzondere bijstand voor medicinale cannabis toenemen als gevolg van deze uitspraak.

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies