Afbakening AWBZ en Wmo: huishoudelijke verzorging

Afbakening AWBZ en Wmo
De afbakening tussen de AWBZ en de Wmo voor wat betreft de hulp bij het huishouden is complexe materie; het is onderdeel van ‘het dossier’ scheiden tussen wonen en zorg waarmee burgers meer keuzemogelijkheden moeten krijgen (TK 2005/06, 27 659, nr. 78). Kort gezegd wil de verzekerde in een instelling wonen, thuis blijven wonen of in een ander georganiseerd wooninitiatief? Om dit mogelijk te maken is ingaande 1 juli 2007 onder meer het Besluit zorgaanspraken (Bza) gewijzigd (Stb. 2007, 221). Daarmee werd een belangrijk deel van de formele kant van zaak geregeld.

Verzekerden met een indicatiebesluit voor (langdurig) Verblijf in een instelling kunnen, die zorg die zij in een instelling zouden krijgen, ook daarbuiten verkrijgen. Zorg bij Verblijf in een instelling bestaat uit Persoonlijke verzorging, Begeleiding en soms ook Verpleging en Behandeling (art. 9 lid 1 Bza). Artikel 1 lid 1 aanhef en onder d AWBZ bepaalt wat als instelling wordt aangemerkt.

Zorgzwaartepakketen (ZZP)
In samenhang met bovengenoemde wijziging wijzigde het Zorgindicatiebesluit (Stb. 2006, 655) Het betrof een technische wijziging waarmee de invoering van de zogenoemde zorgzwaartebekostiging voor zorg met verblijf in een instelling op grond van de AWBZ werd gefaciliteerd. Als de verzekerde is aangewezen op verblijf in een instelling, dan moet het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) in het indicatiebesluit niet meer de hoeveelheid zorg per vorm van zorg aangeven, maar de hoeveelheid zorg voor de zorgvormen tezamen.

Indicatie functie Verblijf
De functie Verblijf wordt geïndiceerd als de verzekerde noodzakelijk is aangewezen op een bepaald leefklimaat, dat kan bestaan uit een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht. Er zijn 51 zorgzwaartepakketten, verdeeld over drie ‘sectoren’ (verpleging & verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg). Welk ZZP van toepassing is wordt onder meer bepaald door het cliëntprofiel (art. 1a lid 1 Rza), de grondslag en de mate van zelfredzaamheid, die kan verschillen afhankelijk van de AWBZ-functie. Voor zover de verzekerde meer zorg nodig dan het ZZP bevat kan hij zich tot zijn zorgverzekeraar wenden en dat hij tegen de beschikking bezwaar kan aantekenen (Stb. 2011, 665).

Sinds 1 januari 2012 bepaalt artikel 1a lid 2 Regeling zorgaanspraken (Rza) dat verzekerden met een bepaald ZZP aanspraak kunnen maken op meer zorg als zij daar volgens de zorgverzekeraar op zijn aangewezen. Voor zover het Rza daarin niet voorziet bestaat er dus geen aanspraak op meer zorg, hoe schrijnend dat ook kan zijn (CRvB 13-03-2013, BZ4069 AWBZ).

Overigens moet het bieden van keuzemogelijkheden voor burgers wel in perspectief van de bezuinigingen worden bezien. Daar waar je ‘vroeger’ echt kon kiezen om in een bejaardentehuis te gaan wonen is de toegang – zeker sinds 1 januari 2013 – sterk aangescherpt. De ZZP 1 en 2 boven de 23 jaar geven geen toegang meer tot een indicatie voor Verblijf in een instelling. Er zijn plannen om de ZZP 3 en 4 geen toegang meer te geven tot een verblijfsindicatie. Bij een ZZP 4 geeft het thuis blijven wonen serieus te denken!

Wel langdurig verblijf maar geen ZZP
Een ZZP-indicatie is verplicht, tenzij er sprake is van ‘vrijwillige mantelzorg’ die bereid is het noodzakelijke leefklimaat te willen bieden (zie CRvB 26-10-2011, BU3825 AWBZ en IgA CVZ 21 december 2012 2012102156 (2013004457)). In voorkomende gevallen kan de AWBZ-zorg dus in losse functies geïndiceerd. Ook kan het zijn dat de indicatie in losse functies nog niet is verlopen waaronder ook de functie Verblijf. In deze gevallen is er weliswaar een indicatie voor langdurig verblijf maar die wordt nog niet verzilverd omdat de verzekerde er – als het ware – nog niet definitief voor heeft gekozen om in de instelling te gaan wonen. Bij een herindicatie zal het CIZ overgaan tot het indiceren van een ZZP.

Zorg bij langdurig Verblijf
Bij een ZZP-indicatie is iemand doorgaans aangewezen op Begeleiding (individueel of in groepsverband), Persoonlijke Verzorging en vanaf ZZP 3 of 4 meestal ook verpleging. Ook kan Behandeling onderdeel uitmaken van een ZZP. Onder de AWBZ-functie Begeleiding is het bieden van de zorg gericht op het bevorderen, het behouden of het compenseren van zelfredzaamheid en moet daarmee voorkomen dat mensen opgenomen worden een instelling of verwaarlozen (art. 6 Bza). De verzekerde moet matige of zware beperkingen hebben op het terrein van sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie, of als zij matig of zwaar probleemgedrag vertonen. De activiteiten kunnen bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen danwel het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. Logischerwijs volgt hieruit dat hoe hoger het ZZP; hoe zwaarder de voorwaarden zijn die het leefklimaat moet bieden.

Bij Persoonlijke Verzorging is het bieden van zorg gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid in verband met het niet kunnen uitvoeren van de dagelijkse levensverrichtingen (art. 4 Bza). Persoonlijke verzorging is alles wat mensen gebruikelijk als zelfzorg uitvoeren. Daaronder valt niet alleen de persoonlijke zorg die iedereen nodig heeft (zoals wassen en eten), maar ook de persoonlijke verzorging die nodig is in verband met een gezondheidsprobleem (zoals een stoma, een sonde, et cetera). Hieruit volgen niet automatisch de eisen van het leefklimaat, maar wel de omvang dan wel frequentie waarin Persoonlijke Verzorging moet worden geboden.

Vorm van de AWBZ-zorg
Verzekerden met een ZZP-indicatie, hebben drie mogelijkheden:

1. wonen in een AWBZ-instelling voor ‘zorg met verblijf’
2. thuis wonen en een aanbieder vragen om de zorg daar in natura te leveren (Volledig Pakket Thuis)
3. thuis wonen of binnen een wooninitiatief en zelf zorg inkopen met een persoonsgebonden budget (PGB).

De functie Behandeling wordt overigens altijd in natura verleend.

De zorgkosten zijn per ZZP opgebouwd uit een aantal uren zorg voor zoals eerder gezegd de functies Begeleiding, Verpleging en Persoonlijke Verzorging vermenigvuldigd met een tarief, waarbij de overhead van de organisatie is meegenomen. Daarnaast is in het PGB-tarief een extra opslag opgenomen voor huishoudelijke zorg van € 3.332, omdat budgethouders die niet in een instelling wonen deze kosten niet bij de gemeente kunnen declareren (Brief aan de Tweede Kamer d.d. 4 december 2012). Zie ook Toekenningstabel PGB-AWBZ bij indicatie verblijf (ZZP-indicatie) 2013 van het College van zorgverzekering. Dit bedrag is de component van de verblijfsdienst die de verzekerde ook zou hebben gehad als hij in de instelling zou hebben verbleven.

Hulp bij het huishouden: AWBZ of Wmo?
De CRvB heeft twee uitspraken gedaan waarmee de gemeente in kwestie in haar nopjes zal zijn (CRvB 27-02-2013, BZ2592 enBZ3219 Wmo). In de onderhavige zaken kan op basis van de AWBZ-indicatie én de zorgovereenkomst naar oordeel van de CRvB geen andere conclusie worden verbonden dan dat sprake is van een wettelijke aan de Wmo voorliggende voorziening, zodat het college terecht heeft besloten de toegekende huishoudelijke hulp op grond van de Wmo te beëindigen.

De uitspraak roept een belangrijke vraag op. Vloeit uit de indicatie voor een zorgzwaartepakket (ZZP) voort dat de aanspraak op huishoudelijke verzorging op grond van de AWBZ moet worden verleend? Een logische vervolgvraag is of een indicatie op (langdurige) zorg met verblijf zonder ZZP ook meebrengt dat niet de Wmo maar de AWBZ aan zet is.

Artikel 2 Wmo
Als eerste iets over de reikwijdte van dat artikel, welke ten grondslag ligt aan de weigering in de onderhavige zaken.

Artikel 2 Wmo bepaalt dat geen maatschappelijke ondersteuning (lees ook voorziening) wordt verleend als aanspraak op een voorziening op grond van een andere wettelijke bepaling bestaat. Twee voorbeelden van andere wettelijke bepalingen zijn de Zvw en de AWBZ. Uit de letterlijke bepaling kan worden geconcludeerd dat er ook daadwerkelijk een aanspraak moet bestaan (vergelijk CRvB 21-03-2012, BV9433 Wmo). Daarvan uitgaande zou huishoudelijke verzorging nimmer op grond van artikel 2 Wmo (de AWBZ) kunnen worden afgewezen. Immers, kent de AWBZ en de daarop gebaseerde regelgeving sinds 1 januari 2007 geen aanspraak meer op huishoudelijke verzorging.

Ik stel dat niet de wettelijke aanspraak die vergelijkbaar of gelijk is aan de taakvelden van artikel 4 lid 1 Wmo bepalend hoeft te zijn, maar dat ook de wettelijke aanspraak waarmee een beroep op maatschappelijke ondersteuning kan worden voorkomen een rol kan spelen voor de toepassing daarvan. Daarvoor vind ik steun in CRvB 28-09-2011, BT7241 Wmo waarin oordeelt de CRvB over de weigering van een aanvraag om huishoudelijke verzorging. De CRvB oordeelt dat er voor belanghebbende voorliggende voorzieningen openstaan als bedoeld in artikel 2 Wmo. Daartoe overweegt de CRvB dat uit de beschikbare medische informatie blijkt – waaronder informatie van de behandelende fysiotherapeut en de in het huisartsenjournaal opgenomen brieven van de behandelende orthopedisch chirurg en revalidatiearts – dat er mogelijkheden zijn voor behandeling. Van belanghebbende mag worden verwacht dat zij gebruik maakt van de haar ten dienste staande behandelmogelijkheden en dat zij zich ten volle inspant om de behandeling optimaal te laten verlopen.

Uit de onderhavige uitspraken leid ik dan ook af dat de wijziging van het Besluit zorgaanspraken om wonen en zorg van elkaar los te koppelen en om meer keuzemogelijkheden voor de burgers te creëren, mee brengt dat in beginsel aanspraak bestaat op huishoudelijke verzorging op grond van de AWBZ (Stb. 2007, 221 en TK 2005/06, 27 659, nr. 78).

Bewijslast aanvrager
Gelet op de uitspraken (BZ2592 en BZ3219) maar ook de brief aan de Tweede Kamer stel ik me dan ook op het standpunt dat op aanvragers om hulp bij het huishouden met een ZZP-indicatie waarbij dat ZZP in de vorm van een persoonsgebonden budget wordt afgenomen, de bewijslast rust om aan te tonen dat zij opslag van € 3.332 niet kunnen verkrijgen. Dit komt ongeveer neer op 3 tot 4 uur per week.

Van belang is overigens nog te weten dat het AWBZ-PGB (in het algemeen) mag worden besteed aan huishoudelijke verzorging (Regeling subsidies AWBZ).

Verder meen ik dat voor zover deze opslag niet toereikend is vanwege de mate van beperkingen, de Wmo aan zet is. Immers zou de verzekerde bij verblijf in een instelling niet meer nodig hebben dan 3 tot 4 uur per week. Daarop geven de uitspraken echter geen antwoord.

Als laatste wijs ik nog op Rechtbank Den Haag 20-02-2013, BZ4159 Wmo. Daarin oordeelt de rechtbank dat de verzekerde die zijn ZZP in de vorm van natura geleverd krijgt geen aanspraak kan maken op een PGB voor huishoudelijke verzorging op grond van de AWBZ. De rechtbank baseert zich op de schriftelijke weigering van het zorgkantoor. Ik twijfel en hoop dat de gemeente in kwestie hoger beroep instelt tegen de uitspraak.

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies