Annotatie USZ: kosten neurofeedbacktraining

ECLI:NL:CRVB:2015:678
Verschenen in USZ 2015/144 (Sdu Uitspraken Sociale Zekerheid), aflevering 6

Inhoudsindicatie
De Centrale Raad van Beroep beslist in zijn uitspraak van 17 maart 2015 dat aan een man met ernstige lichamelijke en psychische beperkingen bijzondere bijstand voor neurofeedbackbehandelingen moet worden verleend, omdat sprake is van een acute noodsituatie.

Noot door I.M. Lunenburg
1. Bijstandsverlening onder toepassing van art. 16 WWB (ongewijzigd gebleven in de Participatiewet die op 1 januari 2015 in werking is getreden) is slechts voorbehouden voor degene die buiten de personenkring valt én waarvan vaststaat of tenminste aannemelijk is dat sprake is van zeer dringende redenen (zie bijvoorbeeld CRvB 21 december 2010, ECLI:NL:CRVB:2010:BO9242 en CRvB 26 januari 2010, ECLI:NL:CRVB:2010:BL3224, «USZ» 2010/78). Geen sinecure dus; alleen bijstand als ultimum remedium en niet bedoeld als ontsnappingsclausule voor een uitsluitingsgrond (Kamerstukken II 2002/03, 28870, 3, p. 46-47).

2. De onderhavige zaak volgt op de uitspraak van de voorzieningenrechter CRvB 23 september 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:3149, «USZ» 2014/357. Waar gaat het om? Het dagelijkse bestuur wijst de aanvraag om bijzondere bijstand voor de kosten van neurofeedbackbehandeling af en handhaaft dat besluit in een beslissing op bezwaar. Daaraan ligt ten grondslag dat het een bewuste keuze van de wetgever is om neurofeedbackbehandeling niet onder de verzekerde aanspraken te brengen van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daarmee staat art. 15 WWB (eveneens ongewijzigd gebleven in de Participatiewet) in de weg aan bijstandsverlening. Dat is niet in geschil. Het gaat in de bodemprocedure om de vraag of het dagelijks bestuur onder toepassing van art. 16 WWB bijzondere bijstand moet (blijven) verlenen voor de kosten verbonden aan neurofeedbackbehandelingen.

3. In deze noot ga ik in op de overwegingen van de CRvB die er (ook) op zijn gericht dat de (periode van) bijstandsverlening beperkt moet blijven tot het moment dat zich geen acute noodsituatie meer voordoet. Daarvoor kan het bestuursorgaan gebruikmaken van de bevoegdheid om aan de bijstandsverlening nadere verplichtingen te verbinden op grond van art. 55 WWB (eveneens ongewijzigd gebleven in de Participatiewet).

4. Wat zijn zeer dringende redenen? Als vaststaat of tenminste aannemelijk is dat sprake is van een situatie van levensbedreigende aard of blijvend ernstig letsel of invaliditeit tot gevolg kan hebben, dan is sprake van zeer dringende redenen. In CRvB 1 december 2009, ECLI:NL:CRVB:2009:BK6576, «USZ» 2010/39 volgt de CRvB de rechtbank in haar overweging dat ernstig letsel zowel psychisch als lichamelijk letsel omvatten. Psychisch letsel is in de onderhavige zaak, zo blijkt uit de deskundigenadviezen, zeker aan de orde.

5. De belanghebbende in kwestie (geboren in 1957) heeft op zijn zachts gezegd geen makkelijk leven (gehad). Vanaf zijn geboorte heeft hij motorische beperkingen en een spraakstoornis door spastische dysartrie. Na een operatie heeft hij met behulp van logopedie leren praten. Later is hij geopereerd wegens een hypofysetumor en onderging hij, op indicatie van het Radboud Universitair Centrum Nijmegen, diverse neurofeedbackbehandelingen. Daarnaast is hij in het verleden driemaal opgenomen geweest wegens ernstige depressieve klachten en suïcidepogingen die in verband staan met traumatische (jeugd)ervaringen.

6. Aanleiding voor de aanvraag is het noodgedwongen moeten stoppen met de neurofeedbackbehandelingen. Belanghebbende kon in de periode daarvoor (zelf) voorzien in de kosten. Een vijftal behandelingen op jaarbasis werden vergoed op basis van de aanvullende zorgverzekering. Daarnaast heeft hij zijn eigen middelen ingezet, te weten: de Wajong-uitkering, de opbrengst van een autobiografie, ontvangsten van een vriendenstichting en door te collecteren op horecaterrassen en dergelijke. Dat laatste werd hem op enig moment echter verboden door de gemeente. Mede daardoor zijn de financiële middelen op enig moment uitgeput geraakt.

7. In de onderhavige zaak spelen twee deskundigenadviezen een rol. Te beginnen met het eerste advies. Dat is hangende het beroep, na tussenkomst van de advocaat ingebracht. Belanghebbende is door een psychiater (hierna: Hofstad) onderzocht waarna deze advies heeft uitgebracht. Daaruit blijkt dat de neurofeedbackbehandelingen:

• belanghebbende voor het eerst in zijn leven hoop geven;
• tot verbetering leidt van neurologisch functioneren;
• daarmee de beperkingen door somatische handicaps verminderen; en
• een fikse verbetering geven van de kwaliteit van leven.

Volgens Hofstad brengt stoppen van de neurofeedbackbehandeling een groot risico met zich mee op:

• perspectiefverlies; en
• terugval in depressie met suïcidaliteit.

8. Dan het oordeel van de rechtbank. Kort gezegd acht de rechtbank het aannemelijk, gelet op het advies van Hofstad, dat belanghebbende in een acute noodsituatie verkeert en hij in een levensbedreigende situatie zal komen te verkeren als de neurofeedbackbehandelingen worden stopgezet. Het dagelijks bestuur moet daarom opnieuw beslissen op het bezwaar.

9. Het dagelijks bestuur komt in hoger beroep tegen de rechtbankuitspraak en voert daarbij aan dat uit het advies van Hofstad niet kan worden geconcludeerd dat sprake is van een acute noodsituatie. Volgens het dagelijks bestuur ziet het advies vooral op de kwaliteit van leven van belanghebbende. Belanghebbende voelt zich vanwege de schorsende werking, welke het instellen van hoger beroep meebrengt, genoodzaakt de voorzieningenrechter van de CRvB te verzoeken een voorlopige voorziening te treffen.

10. Dan het tweede advies. Dat wordt gedaan nadat partijen hun standpunten bij de voorzieningenrechter van de CRvB uiteen hebben gezet. Volgens de voorzieningenrechter kan thans niet worden geoordeeld dat de aangevallen uitspraak naar verwachting geen stand kan houden. De voorzieningenrechter wijst er verder op dat slechts in zeer uitzonderlijke situaties wordt aangenomen dat sprake is van zeer dringende redenen als bedoeld in art. 16 lid 1 WWB. Voor een verdere beoordeling acht de voorzieningenrechter het dan ook van belang dat het dagelijks bestuur het oordeel van een medicus vraagt over de (acute) noodzaak (zie r.o. 5.8 van CRvB 23 september 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:3149, «USZ» 2014/357).

11. Het dagelijks bestuur laat belanghebbende persoonlijk onderzoeken door een psychiater (hierna: Teunisse). Kort samengevat stelt Teunisse in zijn advies vast dat de neurofeedbackbehandelingen belanghebbende in staat hebben gesteld om zijn lichamelijke beperkingen, waar hij lange tijd machteloos tegenover stond, te verminderen. Dat heeft geleid tot een aanzienlijke verbetering op zowel het lichamelijke als het psychische vlak. Teunisse acht het waarschijnlijk dat het moeten stoppen met de behandeling zal leiden tot verlies van een aanvaardbaar toekomstperspectief en daarmee opnieuw tot ernstige depressieve klachten met een aanzienlijk suïciderisico. Daarnaast stelt Teunisse dat er duidelijke aanwijzingen zijn dat het stoppen van de behandeling inmiddels al heeft geleid tot een toename van de invaliderende lichamelijke symptomen. Teunisse komt tot de conclusie dat er geen uitspraken met absolute zekerheid kunnen worden gedaan. Wel is het zijns inziens zeker aannemelijk dat bij belanghebbende inderdaad sprake is van een situatie van levensbedreigende aard of die blijvend ernstig letsel of invaliditeit tot gevolg kan hebben als belanghebbende niet meer gebruik zou kunnen maken van de neurofeedbackbehandelingen.

12. In beide adviezen valt een oordeel te lezen over de vraag of er een acute noodzaak in het verleden was. Maar ook over de toekomst; wat kan er gebeuren als belanghebbende verstoken blijft van de neurofeedbackbehandelingen.

13. Hoewel belanghebbende dus geen behandelingen meer ondergaat wordt een voorlopige voorziening evenwel toegewezen. Daartoe ziet de voorzieningenrechter aanleiding omdat (blijkbaar) onweersproken wordt gesteld dat er een terugval heeft plaatsgevonden (slechter spreken en lopen) en de door Hofstad, in zijn advies, genoemde uitzichtloosheid. De voorzieningenrechter volgt het dagelijks bestuur dus niet in het standpunt dat uitzichtloosheid niet een acute noodsituatie tot gevolg heeft (of kan hebben). De voorlopige voorziening bestaat er uit dat het dagelijks bestuur bij wijze van voorschot bijzondere bijstand verleent voor één behandeling per week. Betaalbaarstelling vindt plaats op basis van declaratie en de hoogte van de bijzondere bijstand bedraagt maximaal € 95,= per behandeling. De voorlopige voorziening strekt zich uit totdat op het hoger beroep is beslist. Maar daarmee is het nog geen gelopen race (zie r.o. 5.10 van CRvB 23 september 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:3149, «USZ» 2014/357).

14. In de bodemprocedure maakt de CRvB bij zijn oordeel onderscheid tussen twee periodes. De eerste periode strekt zich uit tot de dag van de nieuwe beslissing op bezwaar. Dat betreft een lange periode en bijgevolg daarvan mogelijk een kostbare aangelegenheid voor het dagelijks bestuur. Gelet op de bijzondere omstandigheden van dit specifieke geval staat, volgens de CRvB, vast dat belanghebbende in beginsel recht heeft bijzondere bijstand. Na vaststelling van het recht moet de omvang van de bijzondere bijstand worden bepaald. Het dagelijks bestuur heeft noch de aanvraag, noch de periode als ook het aantal behandelingen begrensd. Ook de besluitvorming is niet in tijd beperkt. Voor wiens rekening blijft dat? Gelet op het vorenstaande moet het dagelijks bestuur dat grotendeels voor eigen rekening nemen. Belangrijkste reden daarvoor is dat niet eerder gekozen is een (medisch) deskundige te raadplegen. Gelet op het complementaire karakter van de bijstand moet natuurlijk wel rekening worden gehouden met de draagkracht van belanghebbende. Hoewel die door het tijdsverloop ook niet exact meer is vast te stellen is het, volgens de CRvB, wel aannemelijk dat belanghebbende een deel van de kosten zelf heeft betaald. Er wordt een klap op gegeven door de CRvB: 50 procent van de aantoonbare kosten komen in aanmerking voor bijzondere bijstand. Ik vind dit een mooi resultaat waar belanghebbende zeker niet mee te kort is gedaan.

15. De tweede periode begint logischerwijs waar de eerste periode stopt en gaat over de voortzetting van de bijzondere bijstand. Vaststaat dat belanghebbende twee behandelingen per week ondergaat. Uit de deskundigenadviezen kan het volgende worden afgeleid. De neurofeedbackbehandeling zullen tot verbetering leiden en daarmee kan er op enig moment geen sprake meer zijn van een acute noodsituatie als bedoeld in art. 16 WWB. Naar het oordeel van de CRvB kan het dagelijkse bestuur daarom nadere verplichtingen aan de bijzondere bijstand verbinden als bedoeld in art. 55 WWB. De CRvB geeft een voorzet. Belanghebbende kan worden verplicht:

• binnen vier weken met een concreet behandelingsplan van de behandelaar te komen waarin tevens een (mogelijke) afbouw van de neurofeedbackbehandelingen is voorzien;
• alleen de aantoonbare kosten te declareren; en
• terstond op basis van de aanvullende zorgverzekering een nieuwe onderbouwde aanvraag om vergoeding van de kosten van neurofeedbackbehandelingen (inclusief een beroep op de zogenoemde coulanceregeling) te doen; alsmede
• een verzoek te doen om een schriftelijke beslissing op die aanvraag.

Het dagelijks bestuur zal bij wijze van periodiek heronderzoek de vinger aan de pols moeten houden en de noodzaak van (voortzetting van) de bijzondere bijstandsverlening verder moeten (her)beoordelen. Dat kan zo nodig na inschakeling van een medisch deskundige.

16. Het verbinden van nadere verplichtingen op grond van art. 55 WWB strekt in dit geval tot vermindering of beëindiging van bijstand. Met een verzoek om vergoeding en een schriftelijke beslissing op die aanvraag kan uiteindelijk worden bereikt dat de Hoge Raad (HR) zich hierover uitlaat. Zou neurofeedbackbehandeling moeten worden vergoed omdat deze behandeling in aanmerking komt of zal komen voor opname in het verzekerde pakket? (vergelijk HR 19 december 2014, ECLI:NL:HR:2014:3679, «GJ» 2015/31, m.nt. A.F.H. ten Brummelhuis). Ik acht dat niet opportuun. Het Zorginstituut Nederland (ZIN) heeft namelijk een dynamisch overzicht opgesteld van psychologische interventies binnen de GGZ volgens de stand der wetenschap en praktijk. Neurofeedback staat op de negatieve lijst. In 2009 heeft het College van Zorgverzekeringen (thans ZIN) het standpunt ingenomen dat neurofeedback bij de behandeling van kinderen met ADHD een niet te verzekeren prestatie is (het volledige standpunt is op te zoeken via www.zorginstituut.nl met het kenmerk 29081877). Het drietal aanvullende studies, waar het genoemde standpunt onder meer op is gebaseerd, heeft betrekking op kinderen. Of nog onderzoek plaats zal vinden bij volwassenen ligt, gelet op de negatieve lijst, niet voor hand. Zou het beroep op de coulanceregeling gehonoreerd moeten worden? Het gaat dan om overwegingen van redelijkheid en billijkheid in het individuele geval. Belanghebbende is daarmee afhankelijk van de goede wil van zijn zorgverzekeraar. De CRvB wijst er in dat kader op dat het Radboud Universitair Centrum Nijmegen al eens een indicatie voor de neurofeedbackbehandeling heeft gegeven én de zorgverzekeraar is op grond van de aanvullende zorgverzekering tot vergoeding overgegaan van een aantal behandelingen. Deze omstandigheden en de deskundigenadviezen in aanmerking genomen, lijkt mij een beroep op de coulanceregeling kansrijk.

17. Tot slot. De onderhavige zaak heeft ook geleid tot een vraag van de Kamercommissie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Die heeft staatssecretaris van Sociale Zaken Klijnsma bij brief van 2 april 2015 aan de Tweede Kamer beantwoord (2015-0000084577). Daarin geeft zij een correcte weergave van het wettelijk kader van art. 16 WWB.

©Ingeborg Lunenburg opleiding + advies